PEMBAHASAN KASUS ASKEB GAWAT DARURAT OBSTETRI


Kasus 1

Seorang perempuan umur 20 tahun datang ke pelayanan kesehatan mengeluh keluar flek-flek dari kemaluan dan sedikit nyeri pada supra symphisis. Anamnesa menemukan telat haid 2 bulan yang lalu, tapi belum periksa, kemarin sempat terpeleset di kamar mandi dan jatuh terduduk. Pemeriksaan tanda vital dan antopometri dalam batas normal, PPT +.

  1. Kasus tersebut mengarah pada kasus perdarahan kehamilan muda yang dicurigai mengalami abortus iminens, dengan tanda gejala adanya amenorea, keluarnya flek-flek darah dari kemaluan dan nyeri pada daerah symmpisis serta PPT (+)
  2. Penyebab terjadi nya abortus antara lain :

–          Faktor janin

  • ovum yang telah dibuahi gagal untuk berkembang atau terjadi malformasi pada tubuh janin, kelainan chromosomal, dan adanya kegagalan trofoblast untuk melakukan implantasi dengan adekuat.

–          Faktor maternal

  • Kelainan endokrin seperti kekurangan tiroid, kencing manis
  • Kekebalan imun seperti penyakit lupus, dan APS (Anti Phospolipid Syndrome)
  • Infeksi seperti cacar air, campak, TORCH
  • Kelemahan otot leher rahim dan kelainan bentuk rahim
  • Penyakit kronis seperti hipertensi kronis, ginjal kronis.
  • Malnutrisi yang sangat berat
  • Psikologis ibu, berhubungan dengan kehamilan yang tidak diinginkan dan kesiapan mental ibu menerima kehamilan
  • Perilaku ibu yang tidak sehat seperti merokok, minum-minuman keras dan mengkonsumsi obat keras

–          Faktor lingkungan, adanya toksin lingkungan seperti radiasi

–          Faktor lain yang mungkin mempengaruhi terjadinya abortus yaitu terjadinya trauma / kecelakaan. Saat trauma akan membuat perangsangan pada ibu yang menyebabkan uterus berkontraksi. Uterus yang berkontraksi ini dapat menyebabkan lepasnya vili korialis yang telah menembus desidua basalis agak dalam pada umur kehamilan 8 – 14 minggu. Selanjutnya akan diikuti dengan nerkrosis jaringan sekitar yang menyebabkan hasil konsepsi terlepas dan dianggap benda asing dalam uterus. Kemudian uterus berkontraksi untuk mengeluarkan benda asing tersebut.

  1. Komplikasi yang dialami adalah abortus iminen karena terdapat pengeluaran flek-flek dari kemaluan tanpa disertai dengan pengeluaran jaringan / hasil konsepsi serta nyeri pada supra sympisis akibat kontraksi yang timbul pada uterus.

Komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu dengan abortus iminen yaitu :

–          Apabila perdarahan berlanjut dapat menyebabkan terjadi abortus insipient ataupun inkomplit/komplit

–          Anemia, akibat perdarahan yang berlanjut sehingga mengalami banyak kehilangan darah

–          Infeksi, apabila personal hygiene tidak sehat sehingga memungkinkan bakteri untuk mengakibatkan terjadinya infeksi

Jenis-jenis abortus lainnya :

–          Abortus insipiens : adalah abortus yang sedang berlangsung, dengan ostium sudah terbuka dan ketuban yang teraba, kehamilan tidak dapat dipertahankan lagi.

–          Abortus inkomplet : hanya sebagia dari hasil konsepsi yang dikeluarkan, yang tertinggal adalah desidua atau plasenta.

–          Abortus komplet : seluruh hasil konsepsi dikeluarkan (desidua dan fetus), sehingga rongga rahim kosong.

–          Abortus provokatus : abortus yang disengaja baik dengan memakai obat-obatan maupun alat-alat.

  • Abortus medisinalis : abortus berdasarkan indikasi medis, seperti apabila kehamilan dilanjutkan dapat membahayakan jiwa ibu.
  • Abortus kriminalis : abortus yang terjadi oleh karena tindakan-tindakan yang tidak legal atau tidak berdasarkan indikasi medis.

–          Missed abortion : keadaan dimana janin sudah mati, tetapi tetap berada dalam rahim dan tidak dikeluarkan selama 2 bulan atau lebih.

–          Abortus habitualis : keadaan dimana penderita mengalami keguguran berturut-turut 3 kali atau lebih.

–          Abortus infeksiosus : keguguran yang disertai dengan infeksi genital

–          Abortus septic : keguguran disertai infeksi berat dengan penyebaran kuman atau toksinnya ke dalam peredaran darah atau peritoneum.

  1. Pemeriksaan yang perlu dilakukan untuk menegakkan diagnose antara lain :

–          Palpasi TFU dengan jari

–          Inspeksi anogenital : tampak adanya pengeluaran flek atau bercak darah

–          Inspekulo : adanya pengeluaran darah yang bersumber dari dalam uterus, ostium uteri terbuka atau sudah tertutup,  serta ada atau tidaknya jaringan keluar dari ostium.

–          Pemeriksaan dalam : mengetahui apakah ada pembukaan pada porsio, teraba atau tidak jaringan dalam kavum uteri, tidak nyeri saat porsio digoyang, tidak nyeri pada perabaan adneksa, kaum douglasi tidak menonjol dan tidak nyeri. VT tidak boleh dilakukan di BPM, VT hanya dilakukan di RS pada kasus abortus.

  1. Penanganan kasus abortus iminens di BPM :

–          Apabila pasien mengalami syok hipovolemik akibat perdarahan, stabilisasi kondisi pasien dengan memasang infuse RL

–          Melakukan informed consent untuk merujuk pasien ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi (RS) karena abortus merupakan kasus kegawatdaruratan.

–          Merujuk pasien dengan posisi trendelenderg

Penanganan kasus abortus iminen di RS :

Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk menilai kondisi janin (uji kehamilan atau USG), memastikan kemungkinan adanya penyebab lain jika perdarahan berlanjut, khususnya jika ditemukan uterus yang lebih besar dari yang diharapkan, mungkin menunjukkan kehamilan ganda atau mola.

Pertanyaan yang muncul dalam diskusi antara lain :

 

  1. Bagaimanakah peran bidan dalam melakukan penatalaksanaan pada abortus sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) Nomor 1464/Menkes/Per/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaran Praktik Bidan?
  2. Apakah hubungannnya pada pemeriksaan anogenital dilakukan pemeriksaan adanya oedema dan varises ?

 

 

Hasil diskusi :

 

  1. Peranan bidan sesuai dengan Permenkes 1464 dalam melakukan penatalaksanaan kasus abortus  yaitu :

–          Melakukan stabilisasi kondisi pasien dengan memasang infuse RL

–          Melakukan rujukan pasien dengan BAKSOKUDA karena merupakan kasus kegawatdaruratan

 

  1. Pemeriksaan anogenital pada kasus abortus , dilakukan pemeriksaan adanya oedema dan varises yaitu untuk mengetahui adanya tanda infeksi pada vulva dan juga untuk mengetahui sumber perdarahan apabila terdapat varises yang pecah.

Koreksi yang berikan oleh pembimbing mata kuliah selaku fasilitator yaitu pemeriksaan adanya oedema dan varises tidak perlu dilakukan karena tidak focus untuk menentukan diagnose abortus

 

KASUS 2

Seorang ibu umur 36 tahun, G3P2002, datang ke pelayanan kesehatan mengeluh keluar flek-flek dari kemaluan disertai gelembung-gelembung sebesar kacang hijau sampai buah anggur. Anamnesa menemukan telat haid 2 bulan yang lalu, dan mengalami mual muntah yang lebih parah dari sebelumnya. Pemeriksaan tanda vital dan antropometri dalam batas yang normal, HB 9 gram %, PPT +.

  1. a.      Apa yang saudara pikirkan mengenai kasus tersebut dan bagaimana tanda gejalanya?

Jawab :

Yang saya pikirkan mengenai kasus diatas adalah Mola hidatidosa. Hal ini karena apa yang dialami oleh ibu tersebut sesuai dengan tanda dan gejala mola hidatidosa yaitu :

  1. PPT + dengan kadar HCG yang lebi tinggi dari norrmal
  2. Perdarahan disertai dengan keluar gelembung-gelembung seperti buah anggur
  3. Mual muntah yang berlebihan
  4. Tinggi fundus uteri lebih tinggi dari umur kehamilan
  5. Sering diikuti dengan anemia
  6. b.      Apa penyebab terjadinya kasus tersebut dan faktor resiko yang mungkin mempengaruhi, dan bagaimana prosesnya?

Jawab :

Faktor langsung penyebab mola hidatidosa ini hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti. Diperkirakan bahwa beberapa faktor yang sering dikaitkan sebagai penyebab hamil anggur ini diantaranya yaitu mutasi genetik (buruknya kualitas sperma atau gangguan pada sel telur) yang mengakibatkan pada kehamilan dimana janin akan mati dan tak berkembang, kekurangan vitamin A, darah tinggi, serta faktor gizi yang kurang baik. Wanita dengan usia dibawah 20 tahun atau diatas 40 tahun juga berada dalam risiko tinggi. Seringkali ditemukan pada masyarakat dengan kondisi sosial ekonomi yang rendah, kekurangan gizi pada ibu hamil, ibu yang sering hamil, gangguan peredaran darah dalam rahim dan kelainan rahim berhubungan dengan peningkatan angka kejadian mola. Mengkonsumsi makanan rendah protein, asam folat, dan karoten juga meningkatkan risiko terjadinya mola.

Proses terjadinya mola hidatidosa yaitu :

Sebagian dari villi berubah menjadi gelembung-gelembung berisi cairan jernih biasanya tidak ada janin, hanya pada molapartialis kadang-kadang ada janin. Gelembung itu sebesar butir kacang hijau sampai sebesar buah anggur gelembung ini dapat mengisi seluruh cavum uteri.

Di bawah mikroskop nampak degenerasi hydropik dari stroma jonjot, tidak adanya pembuluh darah dan proliferasi trofoblast. Pada pemeriksaan chromosom didapatkan poliploid dan hampir pada semua kasus mola susunan sek chromatin adalah wanita. Pada mola hidatidosa, ovaria dapat mengandung kista lutein. Kadang-kadang hanya pada satu ovarium kadang pada keduanya.

Faktor risiko terdapat pada golongan sosioekonomi rendah, usia di bawah 20 tahun dan paritas tinggi.

  1. c.       Apa saja jenis kelainan yang dialami oleh perempuan tersebut dan bedakan dengan jenis yang lainnya?

Jawab :

Jenis mola hidatidosa ada dua  yaitu :

  1. Mola hidatidosa komplit (klasik)

–          Terlihat gelembung vesikula jernih

–          Tidak ditemukan janin dan amnion

  1. Mola hidatidosa inkomplit (parsial)

–          Bersifat fokal

–          Masih terdapat janin

–          Vili bersifat avaskular dan pembengkakannya berjalan lambat

  1. d.      Pemeriksaan apa saja yang diperlukan untuk menegakkan diagnosa?

Jawab :

 

 

 

  1. Pemeriksaan sonde uterus (hanifa)

Sonde dimasukkan pelan-pelan dan hati-hati ke dalam kanalis servikalis dan kavum uteri. Bila tidak ada tahanan, sonde diputar 360º, setelah ditarik sedikit, bila tetap tidak ada tahanan, kemungkinan mola.

  1. Tes acorta sison dengan tang abortus, gelembung mols dapat dikeluarkan
  2.  Peningkatan kadar beta HCG darah atau urin

Kadar HCG normal adalah < 5 mIU/ml. Peningkatannya yaitu terjadi grafik peningkatan hCG paling sedikit empat kali (hari 1, 7, 14 dan 21) atau peningkatan hCG secara bertahap selama dua minggu (hari 7 dan 14) atau lebih lama. Nilai hCG bergantung pada individu masing-masing.

  1. Ultrasonografi menunjukkan gambaran badai salju (snow flake pattern)
  2. Foto torake ada gembaran emboli udara
  3. Pemeriksana T3 dan T4 bila ada gejala tirotoksikosis

Pada kasus mola hidatidosa kadar HCG sangat tinggi, melebihi kadar HCG ibu hamil yang normal, hal ini akan memicu peningkatan jumlah hormon tiroid. Pemeriksaan T3 dan T4 perlu untuk memantau kadar tiroid sehingga pada kasus mola hidatidosa sangat penting dilakukan pemeriksaan tersebut sebagai deteksi dini terjadinya tirotoksikosis

  1. Bagaimana penanganan terhadap kasus tersebut bila saudara berada di BPM dan rumah sakit?

Jawab :

Di BPM :

  1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga dan rencana tindakan selanjutnya
  2. Memasang infus RL dengan tetesan 20 tts/menit
  3. Merujuk ibu ke fasilitas kesehatan yang lebih lengkap dengan prinsip BAKSOKUDA

 

Di rumah sakit :

Melakukan kolaborasi dengan dr.SPOG untuk penanganan yaitu :

FASE PENGOSONGAN UTERUS

  1. Perbaiki keadaan umum
  2. Melakukan pemeriksaan lab lengkap, USG dan foto thorax

3. Kuretase dilakukan satu kali pada UK di bawah 20 minggu, dan dua kali pada UK di atas 20 minggu.

4. Untuk memperbaiki konntraksi uterus pada saat kuretase berikan uterotonik (20-40 unit oksitosin dalam 500 ml D5%).

5. Diambil spesimen PA yang dibagi menjadi dua sampel,

  • PA 1 : jaringan dan gelembung mola
  • PA 2 : kerokan endometrium uterus

6. Histeroktomi perlu dipertimbangkan pada wanita yang telah cukup umur dan cukup anak. Batasan yang dipakai ialah umur 35 tahun dengan anak hidup tiga

7. Terapi proflaksis dengan sitostatik metroteksat atau aktinomisin D pada kasus dengan resiko keganasan tinggi seperti umur tua dan paritas tinggi

FASE FOLLOW UP :

  1. Pemeriksaan panggul

Dikerjakan setiap 2-4 minggu sekali

  1. Pemeriksaan laboratorium

Mulai dari tes dengan kepekaan paling rendah yaitu PPT, HCG slide test sampai pack test àkonfirmasi adanya PTG

Penilaian (untuk batas akhir) :

  1. PPT (1500 ± 4000 SI/L) harus negatif pada minggu ke 4 atau HCG < 1000 mIU/ml
  2. HCG slide test (800 SI/L) harus negatif pada minggu ke 8 atau HCG serum < 500 mIU/ml
  3. Test pack (50 SI/L) harus negatif pada minggu ke 12 atau HCG serum N ( ELISA : 0-15 mIU/ml
  4. Pemeriksaan thorax foto

Perlu dikerjakan sebelum pengosongan kavum uteri dan 4 minggu setelah evakuasi. Paru adalah tempat paling sering terkena metastase

  1. Kontrasepsi

Sebaiknya diberikan preparat progesteron selama 2 tahun untuk mencegah mola berulang

  1. Bagaimana manajemen yang dilakukan untuk menangani kasus tersebut?

Jawab :

 

 

 

 

 

 

Klinis

USG

HCG

CURIGA MOLA HIDATIDOSA

 

MOLA HIDATIDOSA

 

 

 

 

 

 

 
Diskusi

Diskusi

  1. Mengapa metode kontrasepsi pada kasus post mola hidatidosa menggunakan preparat progesteron?

Jawab :

Mengacu pada siklus menstruasi dimana pada fase proliferasi hormon estrogen meningkat sehingga memicu untuk pertumbuhan dinding endometrium sehingga diberikan preparat progesteron untuk menghindari terjadinya proliferasi. Apabila diberikan preparat estrogen maka akan memicu proliferasi sehingga akan merangsang kembali pertumbuhan jonjot-jonjot sisa kuretase dan dapat menyebabkan berkembangnya mola kembali.

Pengaturan menstruasi dapat dilakukan cara mengundurkan (penundaan) atau memajukan menstruasi. Menstruasi dapat ditunda dengan pemberian sediaan yang mengandung hormon seks wanita. Penundaan menstruasi dengan menggunakan hormon secara tidak langsung akan mempengaruhi system endokrinologi reproduksi wanita itu sendiri sehingga pada penggunakan yang tidak rasional dapat mengganggu siklus menstruasi.

Mekanisme Perubahan Menstruasi pada Penggunaan Hormon

Progestin merupakan preparat yang biasa digunakan untuk mengatur siklus menstruasi yang banyak dipakai oleh wanita saat menjalankan ibadah haji atau umrah. Pemahaman fisiologi siklus menstruasi dan terjadinya amenorea pada kehamilan sangat diperlukan agar usaha ini memberikan hasil sesuai yang diharapkan.

 

 

 

 

  1. Mengapa diperlukan pemeriksaan T3 dan T4 pada kasus mola hidatidosa?

Jawab :

Pada kasus mola hidatidosa kadar HCG sangat tinggi, melebihi kadar HCG ibu hamil yang normal, hal ini akan memicu peningkatan jumlah hormon tiroid. Pemeriksaan T3 dan T4 perlu untuk memantau kadar tiroid sehingga pada kasus mola hidatidosa sangat penting dilakukan pemeriksaan tersebut sebagai deteksi dini terjadinya tirotoksikosis

 

KASUS 3

Seorang perempuan umur 27 tahun datang dipapah oleh suamninya ke palayanan kesehatan, mengeluh nyeri pada perutnya, disertai perut kembung, keluar flek darah dari kemaluan. Anamnesa menemukan telat haid dua minggu yang lalu. Pemeriksaan tanda vital TD : 90/60 mmHg, nadi 100x/ menit, Respirasi 28x/menit, suhu : 370C, dan ibu tampak kurang kooperatif.

Jawaban :

  1. Setelah kami menganalisa dari kasus diatas perempuan tersebut mengalami KET hal ini ditandai dengan:
    1. Anamnesis
      1. Nyeri pada perut
      2. Perut kembung
      3. Keluar flek darah dari kemaluan
      4. Riwayat telat haid 2 minggu.
  2. Dari pemeriksaan umum didapatkan :
    1. KU ibu : ibu tampak kurang kooperatif
    2. Tanda vital didapatkan denyut nadi cepat, tekanan darah yang rendah serta terjadi peningkatan suhu badan.
    3. Faktor resiko yang mungkin mempengaruhi kasus tersebut yaitu :
      1. Penggunaan antibiotika pada penyakit radang panggul dan Gonorreaea : pemakaian antibiotika dapat memepertahankan terbukanya tuba yang mengalami infeksi, tetapi perlekatan pada tuba menyebabkan pergerakan silia dan peristaltis tuba terganggu dan menghambat perjalanan ovum yang dibuahi sehingga inplantasi terjadi pada tuba.
      2. Kegagalan kontrasepsi IUD : pada wanita yang hamil dengan masih menggunakan IUD dapat meningkatkan kejadian kehamilan ekstrauterine dikarenakan hasil konsepsi tidak dapat melewati AKDR yang terpasang didalam rahim.
      3. Sosial ekonomi yang rendah : pada wanita  yang memiliki social ekonomi yang rendah memiliki resiko lebih besar mengalami kehamilan ekstrauterine karena status gizi yang cenderung rendah.
      4. Bekas radang pada tuba
      5. Kelainan bawaan pada tuba
      6. Gangguan fisiologik pada tuba karena pengaruh hormonal
      7.  Riwayat KET sebelumnya.
      8. Riwayat infertilitas

 

  1. Pada KET lokasi kelainan yang bisa dialami  yaitu :
    1. Tuba :
      1. Pars interstisialis tuba
      2. Pars ismika tuba
      3. Pars ampularis tuba
      4. Infundibulum tuba
      5. fimbria
      6. uterus :
        1. kanalis servikalis
        2. divertikulum
        3. kornua
        4. tanduk rudimenter
        5. ovarium
        6. intraligamenter
        7. abdominal
          1. primer
          2. sekunder
          3. kombinasi kehamilan dalam dan luar uterus

 

  1. Pemeriksaan yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis :
    1. Tes kehamilan : apabila hasil tes positif akan dapat membantu diagnosis khususnya terhadap tumor-tumor adneksa dan umumnya tes ini menjadi negatif beberapa hari setelah meninggalnya mudigah.
    2. Inspeksi :
      1. Wajah dan Mata : Konjungtiva pucat dan anemis.
      2. Abdomen : terdapat tanda Cullen, yaitu adanya warna biru lebam pada linea alba dan sekitar pusat.
      3. Genetalia : pervaginam keluar desidual cast.
      4. Palpasi dan perkusi : terdapat tanda-tanda perdarahan intra-abdominal.
      5. Pada pemeriksaan dalam didapati adanya tanda-tanda berikut :
        1. Adanya nyeri goyang porsio, yaitu nyeri hebat yang dirasakan ibu ketika porsio digerakkan/digoyongkan.
        2. Douglas crise, yaitu rasa nyeri tekan yang hebat ketika kavum Douglas ditekan.
        3. Kavum douglas teraba menonjol karena adanya penumpukan darah.
        4. Teraba massa retrouterin ( massa pelvis ).
        5. Pemerikasaan penunjang :
          1. Bidan : pemeriksaan Hb
          2. Dokter spesialis kebidanan :

1)      Kuldosintesis ( Douglas pungsi ).

2)      Bertujuan untuk mengetahui adakah darah dalam kavum Douglas.

3)      Bila keluar darah tua berwarna cokelat sampai hitam yang tidak membeku atau hanya bekuan kecil-kecil di atas kain kassa maka hal itu dikatakan positif ( fibrinasi), dan menunjukkan adanya hematoma retrouterin.

4)      Pemeriksaan diagnostik laparoskopi dan USG

 

  1. Penanganan yang dapat dilakukan pada kasus diatas :
    1. Di BPM :
      1. Informasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
      2. Lakukan INFORMED CONSENT
      3. Posisikan ibu dengan posisi Trendelenberg, pasang infuse NS atau RL 500 ml dengan jarum besar, berikan O2 jika diperlukan.
      4. Lakukan rujukan dengan BAKSOKUDA ke Rumah Sakit yang memiliki fasilitas yang lengkap.
  2. DI Rumah Sakit :
    1. Setelah diagnose ditegakkan, segera lakukan persiapan untuk melakukan operasi gawat darurat.
    2. Ketersediaan darah pengganti bukan merupakan syarat untuk melakukan operatif karena sumber perdarahan harus segera dihentikan.
    3. Upaya stabilisasi dilakukan dengan segera merestorasi cairan tubuh dengan larutan kristaloid NS atau RL ( 500 Ml dalam 15 menit pertama) atau 2 liter dalam 2 jam pertama ( termasuk selama tindakan berlangsung). Tidak
    4. Bila darah pengganti belum tersedia, berikan auto transfusion berikut ini :

1)      Pastikan darah yang dihisap dari rongga abdomen telah melalui alat penghisap dan wadah penampung yang steril

2)      Saring darah yang tertampung dengan kain yang steril dan masukkan darah (blood bag). Apabila kantung darah tidak tersedia, masukkan ke dalam botol cairan infuse (yang baru terpakai dan bersih ) dengan diberikan larutan sodium sitrat 10 ml untuk setiap 90 ml darah

3)      Tranfusikan darah melalui selang transfusi yang mempunyai saringan pada tabung tetesan.

  1. Tindakan pada tuba dapat berupa:

1)      Partial salpingektomi yaitu melakukan eksisi yang mengandung bagian konsepsi

2)      Salpingostomi (hanya dilakukan sebagai upaya konservasi dimana tuba tersebut merupakan salah satu tuba yang masih ada) yaitu mengeluarkan hasil konsepsi pada satu segmen tuba kemudian diikuti dengan reparasi bagian tersebut. Resiko tindakan ini adalah kontrol perdarahan yang kurang sempurna atau rekurensi ( hamil ektopik ulangan )

3)      Mengingat kehamilan ektopik berkaitan dengan gangguan fungsi transportasi yang disebabkan oleh proses infeksi maka sebaiknya pasien diberi antibiotika kombinasi atau tunggal dengan spektrum yang luas.

4)      Untuk kendali nyeri pasca tindakan dapat diberikan :

a)      Ketoprofen 100 mg suppositoria

b)      Tramadol 200 mg IV

c)      Pethidin 50 mg IV ( siapkan antidotum terhadap reaksi hipersensitivitas).

5)      Atasi anemia dengan tablet besi ( SF 600 mg/hari )

6)      Konseling pasca tindakan

a)      Kelanjutan fungsi reproduksi

b)      Resiko kehamilan ektopik ulangan

c)      Pemakaian kontrasepsi yang sesuai

d)     Asuhan mandiri selama di rumah

e)      Jadwal kunjungan ulang.

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. Manajemen yang dilakukan untuk menangani kasus tersebut :

 

 

GS (+)

Intra uteri

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pertanyaan yang muncul:

  1. Bagaimana konseling alat kontrasepsi untuk kelanjutan reproduksinya, kira-kira kapan kesuburannya kembali?
  2. Bagaimana rasional dari  posisi merujuk pasien dengan KET dengan posisi tredelenberg?

 

Jawaban:

  1. Kembalinya kesuburan tergantung kepada penyebab KET dan tindakan yang dilakukan terhadap KET. Biasanya kembalinya kesuburan tersebut hampir sama dengan pasien yang mengalami abortus dan ibu post partum. Alat kontrasepsi yang dipakai tergantung kondisi pasien, misalnya pasien yang memiliki anak pertama maka kontrasepsi yang dipakai adalah pil, jika umur pasien sudah lebih dari 35 tahun, dan jumlah anak hidup lebih dari 3, maka dilakukan tubektomi.
  2. Posisi tredelenberg digunakan pada pasien KET karena KET cenderung terjadi syok hipovolemik dan syok neurogenic sehingga posisi ini digunakan untuk menanggulangi syok tersebut.

 

Kasus 4

Seorang perempuan umur 19 tahun datang diantar suaminya ke pelayanan kesehatan mengeluh mual muntah, sampai tidak bisa makan dan minum. Anamnesa mendapatkan mengalami telad haid sebulan yang lalu. Pemeriksaan tanda vital : TD 90/60 mmHg, nadi kecil dengan frekuensi 100x/menit, respirasi 28x/ menit, suhu 37,5 OC  dan ibu tampak pucat

a. Dari kasus tersebut kita curiga ibu mengalami hiperemisis gravidarum. Menurut berat ringannya gejala, hiperemesis gravidarum dapat dibagi dalam 3 tingkatan :

  1. 1.  Tingkat I

Muntah terus menerus yang mempengaruhi keadaan umum pasien. Ibu merasa lemah, tidak ada nafsu makan, berat badan menurun dan nyeri ulu hati. Nadi meningkat hingga 100x/menit, tekanan darah sistolik menurun, turgor berkurang, lidah mengering dan mata cekung.

  1. 2.  Tingkat II

Penderita tampak lebih lemah dan apatis, turgor lebih menurun, lidah kering dan tampak kotor. Nadi kecil dan cepat, suhu kadang-kadang naik dan mata sedikit ikterus. Berat badan menurun, mata cekung, tekanan darah menurun, terjadi hemokonsentrasi, oliguria dan konstipasi. Aseton dapat tercium dari udara pernafasan dan dapat pula ditemukan dalam urin.

  1. 3.  Tingkat III

Keadaan umum lebih parah, muntah berhenti, kesadaran somnolen sampai koma, nadi kecil dan cepat, suhu meningkat dan tekanan darah menurun. Dapat terjadi komplikasi yang fatal pada susunan saraf pusat yang dikenal sebagai Ensephalopati Wernickel, dengan gejala nistagmus, diplopia dan perubahan mental. Keadaan ini diakibatkan oleh penurunan zat makanan, termasuk vitamin B kompleks.

Dari kasus diatas dilihat dari keluhan yang dirasakan berupa mual muntah, sampai tidak bisa makan dan minum, nadi kecil yaitu 100x/ menit, ibu tampak pucar makan ibu bisa dikatakan ibu mengalami hiperemisis gravidarum tingkat 1.

b.  Factor resiko yang mungkin mempengaruhi kasus hiperemisis gravidarum diantaranya disebabkan oleh factor:

  1. 1.      Primigravida, mola hidatidosa dan kehamilan ganda

Frekuensi yang tinggi pada mola hidatidosa dan kehamilan ganda menimbulkan    dugaan bahwa faktor hormon memegang peranan, karena pada kedua keadaan tersebut hormon khorionik gonadotropin (hCG) dibentuk secara berlebihan.

  1. Faktor Organik

Masuknya vili korialis dalam sirkulasi maternal dan perubahan metabolik akibat hamil serta resistensi yang menurun dari pihak ibu terhadap perubahan ini merupakan salah satu penyebab timbulnya hiperemesis gravidarum.

  1.  Alergi

Merupakan respon ibu terhadap jaringan janin yang mulai terbentuk, juga disebut sebagai salah satu   faktor organik terjadinya hiperemesis gravidarum.

  1. Faktor Psikologi

Faktor ini memegang peranan yang penting pada hiperemesis. Pada rumah tangga  yang retak, kehilangan pekerjaan, takut terhadap kehamilan dan persalinan, takut terhadap tanggung jawab sebagai ibu, akan menimbulkan konflik mental yang dapat memperberat keadaan mual dan muntah sebagai ekspresi tidak sadar terhadap keengganan menjadi hamil atau sebagai pelarian dari berbagai masalah hidup.

5.    Faktor adaptasi dan Hormonal

Wanita hamil primigravida, overdistensi rahim pada hamil ganda dan hamil mola hidatidosa jumlah yang dikeluarkan terlalu tinggi dan menyebabkan terjadinya hiperemisis gravidarum. Pada kehamilan terjadi perubahan pada system endokrinologi terutama peningkatan hormone estrogen dan HCG.

Adapun patofisiologi  mual dan muntah adalah Keluhan mual dan muntah terjadi pada trimester pertama kehamilan sehingga dihubungkaan dengan peningkatan kadar estrogen dalam tubuh wanita hamil. Pengaruh fisiologik hormon estrogen ini tidak jelas, mungkin berasal dari sistem saraf pusat atau akibat berkurangnya pengosongan lambung. Penyesuaian terjadi pada kebanyakan wanita hamil, meskipun demikian mual dan muntah dapat berlangsung berbulan-bulan.

Hiperemesis gravidarum merupakan komplikasi mual dan muntah pada hamil muda, hal ini dapat menyebabkan dehidrasi dan tidak seimbangnya elektrolit tubuh bila terjadi terus-menerus. Belum jelas mengapa gejala-gejala ini hanya terjadi pada sebagian kecil wanita, tetapi faktor psikologis dikatakan merupakan faktor utama di samping faktor hormonal. Pada wanita yang sebelum kehamilan sudah menderita lambung spastik dengan gejala tidak suka makan dan mual, akan mengalami emesis gravidarum yang lebih berat.

Hiperemesis gravidarum dapat mengakibatkan cadangan karbohidrat dan lemak terpakai habis untuk keperluan produksi energi. Karena oksidasi lemak yang tidak sempurna, terjadilah ketosis sebagai akibat tertimbunnya asam aseton-asetik, asam hidroksi butirik dan aseton dalam darah. Kekurangan cairan yang diminum dan kehilangan cairan karena muntah menyebabkan dehidrasi, sehingga cairan ekstraseluler dan plasma berkurang. Natrium dan klorida darah menurun, demikian pula klorida urin. Selain itu dehidrasi juga menyebabkan hemokonsentrasi, sehingga aliran darah ke jaringan berkurang. Hal ini menyebabkan jumlah zat makanan dan oksigen yang diedarkan ke jaringan berkurang dan tertimbunnya zat metabolik toksik. Kekurangan kalium sebagai akibat dari muntah dan bertambahnya ekskresi melalui ginjalakan meningkatkan frekuensi muntah, dapat timbul kerusakan pada hati, dan terjadilah lingkaran setan yang sulit dihentikan. Disamping dehidrasi dan terganggunya keseimbangan elektrolit, dapat terjadi robekan pada selaput lendir esophagus dan lambung (sindroma Mallory-Weiss), dengan akibat pendarahan gastrointestinal. Pada umumnya robekan ini ringan dan pendarahan dapat berhenti sendiri, jarang sampai memerlukan transfusi dan tindakan operatif.

 

c. Pemeriksaan yang diperlukan untuk menegakkan diagnose hiperemisis gravidarum adalah pemeriksaan Laboratorium UL, DL, RFT, LFT. pemeriksaan UL untuk mengetahui keton dalam urin pemeriksaan DL untuk melihat kadar Hb dan infeksi. RFT dan LFT untuk mengetahui penyakit medis yang menyertai seperti hepatitis atau pyelonefritis.

d.  Penanganan terhadap kasus hiperemisis gravidarum tersebut di BPM adalah berupa

jika di BPM, bidan menerima pasien dengan hiperemisis gravidarum tingkat 1 yang dilakukan ialah melihat kondisi pasien terlebih dahulu. Jika keadaan pasien tidak baik sebaiknya dilakukan stabilisasi pasien terlebih dahulu lalu dilakukan rujukan ke fasilitas kehesatan yang lebih tinggi.

Penatalaksanaan hiperemesis gravidarum untuk hiperemisis gravidarum tingkat II dan III harus dirawat dirumah sakit :

  1. Kadang-kadang pada beberapa wanita, hanya tidur dirumah sakit saja karena telah banyak mengurangi mual dan muntah
  2. Isolasi. Jangan terlalu banyak tamu, kalau perlu hanya perawat dan dokter saja yang boleh masuk. Kadang kala hal ini saja, tanpa pengobatan khusus telah mengurangi mual dan muntah
  3. Terapi psikologis. Berikan pengertian bahwa kehamilan adalah hal yang wajar normal dan fisiologis, jadi tidak perlu takut dan khawatir.
  4. Penambahan cairan. Berikan infuse dekstrosa atau glukosa 5% sebanyak 2-3 liter dalam 24 jam.
  5. Pada beberapa kasus dan bila terapi tidak dapat dengan cepat memperbaiki keadaan umum penderita, dapat dipertimbangkan suatu abortus buatan.
  6. Berikan obat-obat seperti Injeksi Metokloperamid (Primperan) atau Ondansetron (Incentron atau Vomceran) 3 x 1 amp/hari. Vit B1, B6, B12 (Neurobion 5000 ) 3 x 1 amp/hari secara intravena (IV) atau drip. Bila perlu : Antasida, Ranitidin injeksi.

e.    Bagaimana manajemen yang dilakukan untuk menangani kasus tersebut?

  • Pencegahan

Pencegahan hiperemisis gravidarum perlu dilaksanakan dengan jalan memberikan penerangan tentang kehamilan dan persalinan sebagai suatu proses yang fisiologik, memberikan keyakinan bahwa mual dan muntah merupakan gejala yang fisiologik pada kehamilan muda dan  akan hilang setelah kehamilan 4 bulan., menganjurkan mengubah makanan sehari-hari dengan  makanan dalam jumlah kecil, tetapi lebih sering. Waktu bangun pagi jangan segera tutun dari tempat tidur, tetapi anjurkan untuk makan roti kerinbg atau biscuit dengan the hangat.

Makanan yang berminyak dan berbau lemak sebaiknya dihindarkan. Makanan dan minuman seyogyanya disajikan dalam keadaan panas atau sangat dingin. Defekasi yang teratur hendaknya dapat dijamin, menghindarkan kekurangan karbohidrat meruppakan factor yang penting, oleh karena itu dianjurkan makanan yang banyak mengandung gula.

 

  • Isolasi

Pasien disendirikan di dalam kamar yang tenang tetapi cerah dan memiliki sirkulasi udara yang baik.2,4 Sebaiknya hanya dokter dan perawat saja yang diperbolehkan untuk keluar masuk kamar tersebut. Biasanya hanya dengan perlakuan tersebut gejala-gejala akan berkurang tanpa pengobatan.

 

 

  • Cairan parenteral (jika ibu dirawat dirumah sakit atas instruksi dokter)

Berikan cairan yang cukup mengandung elektrolit, karbohidrat, dan protein dengan glukosa 5% dalam cairan garam fisiologis sebanyak 2-3 liter sehari. Bila perlu dapat ditambahkan kalium dan vitamin, terutama vitamin B kompleks dan vitamin C dan apabila ada kekurangan protein dapat ditambahkan asam amino secara intravena.

Dibuat daftar kontrol cairan yang masuk dan yang dikeluarkan. Urin perlu diperiksa setiap hari terhadap kandungan protein, aseton, klorida, dan bilirubin. Suhu tubuh dan nadi diperiksa setiap 4 jam dan tekanan darah diukur 3 kali sehari. Dilakukan pemeriksaan hematokrit pada permulaan dan seterusnya menurut keperluan. Bila dalam 24 jam pasien tidak muntah dan keadaan umum membaik dicoba untuk memberikan minuman, dan lambat laun makanan dapat ditambah dengan makanan yang tidak cair.

  • Terapi Obat-obatan

Apabila dengan cara-cara tersebut di atas keluhan tidak berkurang maka diperlukan pengobatan namun harus menghindari obat-obatan yang bersifat teratogenik. Sedativ yang dapat diberikan adalah fenobarbital. Vitamin yang dianjurkan adalah vitamin B1 dan B6. Pada keadaan yang lebih berat dapat diberikan antiemetik seperti metokloperamid, disiklomin hidroklorida, atau klorpromazin. Pada kasus hiperemesis gravidarum yang lebih berat diperlukan perawatan di rumah sakit.

  • Terapi Psikologis

Pasien perlu diyakinkan bahwa kehamilan adalah suatu hal yang wajar dan fisiologis, tidak perlu takut dan khawatir. Yakinkan bahwa penyakitnya dapat disembuhkan, atasi masalah sosial ekonomi, pekerjaan, masalah lingkungan, serta menghilangkan masalah dan konflik lainnya yang melatarbelakangi penyakit ini.

  • Diet

Ciri khas diet hiperemisis gravidarum adalah penekanan karbohidrat kompleks terutama pada pagi hari, serta menghindari makanan yang berlemak dan goring-gorengan untuk menekan rasa mual dan muntah, sebaiknya diberi jarak dalam pemberian makan dan minum. Diet pada hipermeisis bertujuan untuk menggantikan glikogen tubuh dan mengontrol asidosis secara berangsur memberikan makanan berenergi dan zat gizi yang cukup.

Diet hiperemisis gravidarum  memiliki beberapa syarat,diantaranya adalah karbohidrat tinggi yaitu 75-80 % dari kebutuhan energy total, lemak rendah yaitu < 10%, protein sedang yaitu 10-15 % dari kebutuhan energy total, makanan diberikan dalam bentuk kering, pemberian cairan disesuaikan dengan keadaan pasien yaitu 7-10 gelas sehari, makan mudah dicerna, tidak merangsang saluran cerna dan diberikan lebih sering dalam porsi kecil, bila makan pagi dan sulit diterima, pemberian dioptimalkan pada makan malam dan selingan malam, makanan secara berangsur ditingkatkan dalam porsi dan nilai gizi sesuai dengan keadaan dan kebutuhan gizi pasien.

  • Penghentian kehamilan

Pada beberapa keadaan hiperemisis gravidarum yang sudah cukup parah dan dinilai bisa mengancam kesejahteraan janin dan ibu maka dapat dipertimbangkan  pengakhiran kehamilan.

 

Pertanyaan saat diskusi:

1. Makanan yang hangat dan sangat dingin dalam pemberian makanan pada pasien hiperemisis adalah dimaksudkan agar tidak merangsang pengeluaran asam lambung yang dapat memicu mual dan rangsangan untuk muntah

2.  Apakah di BPM berwenang merawat pasien dengan hiperemisis gravidarum? Tidak, karena menurut Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Normor 1464/MENKES/PER/X/2010 Bab II pasal 9-10 bidan tidak berwenang untuk merawat pasien dengan hiperemisis gravidarum. Tindakan yang dilakukan oleh bidan ialah stabilisasi pasien terlebih dahulu sebelum dirujuk ke fasilitas kesehatan.

 

0 Responses to “PEMBAHASAN KASUS ASKEB GAWAT DARURAT OBSTETRI”



  1. Leave a Comment

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s